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国家局发文优化规则：医保谈判绝不是“价格越低越好”

日期:2023-07-24

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7月21日，国家医保局发布《谈判药品续约规则》（下称《续约规则》），医保谈判制度的精细化水平进一步提高。

整体来说，《续约规则》将能够进一步调动企业申请进入目录、为目录内品种追加适应症的积极性。

同时，谈判成功的品种单纯因基金支出超预算而被剔出目录的风险降低，谈判药品继续保留在目录内的概率增加。

《续约规则》的变化及影响

本次《续约规则》调整内容涉及纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三部分内容。

在纳入常规目录管理方面，《续约规则》提出，对达到8年的谈判药纳入常规目录管理；对未达8年的谈判药，连续协议期达到或超过4年的品种以简易方式续约或新增适应症触发降价的，降幅减半。

国家医保局在做《续约规则》解读时指出，上述调整有利于稳定企业预期，减轻后期降价压力，减少续约失败的可能性。

同时，《续约规则》调整，将进一步体现对创新的支持。

规则调整后，对于按照现行注册管理办法批准的1类化药、1类治疗用生物制剂，1类和3类中成药，在续约触发降价机制时，可以申请以重新谈判的方式续约，国家医保局将组织专家按程序进行测算，谈判续约的降幅可不必高于简易续约规定的降幅。

光大证券研报认为，在整体政策框架保持稳定的前提下，对于创新药续约的规则进行进一步的细化，支付政策环境更加友好，利好创新药在国内的销售放量。对于进入医保的创新药来说，远期的价格降价压力预期将得到明显缓解。

医保谈判不是“价格越低越好”的随意砍价

7月5日，国务院新闻办公室举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，国家药品监督管理局局长焦红谈到，国家药监局持续深化药品医疗器械的审评审批制度改革，鼓励创新相关的政策红利也正在不断地释放。

随着医保药品谈判常态化的推进，为了更加科学、规范、合理地使谈判成功品种顺利续约，国家医保局对《续约规则》做出相应调整。

《续约规则》调整后，药品的支付标准更加合理，企业预期更加稳定，基本医保药品保障范围、保障程度保持稳定，并根据基金和患者个人承受能力得到适度提升，参保患者的药品保障需求将得到更好满足。

值得一提的是，医保谈判是集合了13.5亿参保人的用药需求，与企业进行的“以量换价”的市场化机制。

在不超出医保基金和广大参保人的承受能力的前提下，医保谈判是基于药品临床价值进行全面科学评估基础上与企业的协商，绝不是“价格越低越好”的随意砍价。

仿制药支付逻辑有望重构

同期，国家医保局还发布了《非独家药品竞价规则》（下称《规则》）。相较此前规则，本次新增“如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。”

平安证券研报指出，非独家品种医保支付标准出台，仿制药支付逻辑有望重构。

根据《规则》，对专家评审后建议纳入医保目录的非独家品种，医保方会测算出医保支付意愿作为该通用名药品的准入门槛。企业报价与支付意愿对比，只要有1家报价低于医保支付意愿，则取最低报价为医保支付标准，该通用名药品纳入医保。

此前无论药品中标价高低，医保按固定比例支付，药品价格和支付价格高度相关，医保有大力压价的动力。

而医保支付标准出台后，价格高于支付标准的药品，高出部分由参保人承担，医保只支付固定金额，对药品实际中标价关注度降低，在保障基础的同时给了药品定价更多自主权。